Complémentaire santé : comment reconnaître une vraie mutuelle ?

L’activité des organismes de complémentaire santé consiste à rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la charge des patients, après intervention de la Sécurité sociale.
Seules les personnes qui disposent d’une garantie de complémentaire santé, soit environ 95% de la population, peuvent bénéficier de cette prise en charge supplémentaire. Le plus souvent, les assurés disent alors qu’ils ont « une mutuelle », un terme parfois utilisé à tort. Alors comment reconnaître une vraie mutuelle ?

Des bénéfices partagés

Sur les 534 organismes proposant des couvertures complémentaires, 411 sont des mutuelles, 99 des sociétés d’assurances et 24 des institutions de prévoyance, indique une étude publiée le 23 janvier 2018 par la direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (Drees).

Intitulée « Tarifs et prestations : que révèle le nom des organismes de complémentaire santé ? », cette étude rappelle que « seuls les organismes réellement mutualistes », régis par le Code de la Mutualité, peuvent utiliser le terme « mutuelle » (et ses dérivés) dans leur nom.

La Mutualité Française regroupe la quasi-totalité des mutuelles. En plus du remboursement de leurs frais de santé, les adhérents mutualistes peuvent bénéficier d’un accès aux soins accru grâce au premier réseau sanitaire et social de France à but non lucratif. Celui-ci compte 2.600 établissements et services ouverts à tous : magasins d’optique, centres dentaires et d’audition, centres médicaux, services de soins à domicile, hôpitaux, crèches, etc.

Le mot « mutuelle » signifie que « l’organisme appartient à ses assurés et que les bénéfices qu’il réalise sont donc réinvestis au profit de ces derniers », précise la Drees. Ces bénéfices partagés font partie intégrante des valeurs des mutuelles, au même titre que la solidarité, l’universalité et l’humanisme.

Cela se traduit très concrètement sur les prestations versées aux adhérents. Pour les contrats individuels, la Drees observe ainsi « plus de solidarités chez les mutualistes », notamment entre les différentes générations des personnes couvertes.

« Des tarifs plus solidaires »

L’étude indique que les mutuelles proposent « des tarifs plus solidaires ». Leurs pratiques « segmentent moins fortement entre classes d’âge, lieu de résidence ou composition familiale ». En conséquence, les prix des garanties sont généralement plus favorables à certains publics, comme les personnes âgées, les personnes les plus modestes ou encore les familles nombreuses.

Pour leur part, les assureurs préfèrent tarifer la complémentaire santé davantage en fonction du « risque individuel » de l’assuré, note la Drees. Relevant du Code des assurances, ces acteurs se partagent entre les sociétés d’assurances à but lucratif, qui reversent des dividendes aux actionnaires, et les mutuelles d’assurances qui se distinguent par leur caractère non lucratif. Ces dernières doivent obligatoirement accoler le mot « assurances » au mot « mutuelles » pour ne pas être confondues avec les vraies mutuelles.

Chez les assureurs non mutualistes, « la couverture des enfants et celles des seniors sont relativement plus coûteuses ». Deux tiers d’entre eux imposent d’ailleurs « une limite d’âge maximal à la souscription », ajoute la Drees.

Enfin, les institutions de prévoyance, qui dépendent du Code de la Sécurité sociale, sont également à but non-lucratif. Elles interviennent peu au niveau individuel et plutôt dans le champ des contrats collectifs, c’est-à-dire des garanties proposées aux salariés via leur entreprise.

Sur ce segment, la Drees rapporte « des pratiques tarifaires plus homogènes ». Cela pourrait résulter du fait que les options et tarifs choisis reflètent majoritairement la volonté de l’entreprise qui souscrit le contrat collectif, plus que celle de l’organisme sélectionné.